Drogen und chronische Infektionskrankheiten in Deutschland - DRUCK-Studie

Abstract

Hintergrund: Bei intravenös (i.v.) konsumierenden Drogengebrauchenden (IVD) sind Infektionen mit dem Humanen Immundefizienz-Virus (HIV), Hepatitis C (HCV) und Hepatitis B (HBV) deutlich stärker als in der Allgemeinbevölkerung verbreitet. Die Ständige Impfkommission am Robert Koch-Institut empfiehlt eine HBV-Immunisierung für IVD als Indikationsimpfung. Um Seroprävalenzdaten für HIV, HBV und HCV sowie damit gekoppelte Daten zu Wissen, Risiko- und Präventionsverhalten von IVD in Bezug auf die Infektionen zu erfassen, wurde 2011 vom RKI die DRUCK-Studie („Drogen und chronische Infektionskrankheiten“), ein multizentrischer Sero- und Verhaltenssurvey unter IVD, initiiert. Die Ergebnisse sollen in gezielte Präventionsempfehlungen zum Schutz vor HIV und Hepatitiden bei IVD einfließen. In anderen europäischen Ländern hat sich eine erhöhte Prävalenz des Humanen T-Lymphotropen Virus (HTLV) unter IVD gezeigt. Da Daten zur Epidemiologie diesbezüglich für Deutschland fehlen, sollte zusätzlich die HTLV-Prävalenz unter IVD ermittelt werden. Methoden: IVD, die innerhalb der letzten 12 Monate in der jeweiligen Studienstadt Drogen gespritzt hatten und mindestens 16 Jahre alt waren, wurden von 2011 bis 2014 durch ein modifiziertes Schneeballverfahren (Respondent driven sampling) rekrutiert und in niedrigschwelligen Einrichtungen der Drogenhilfe in Berlin, Essen, Frankfurt am Main, Hamburg, Hannover, Köln, Leipzig und München untersucht. Neben einem ausführlichen fragebogengestützten Interview wurden Kapillarblutproben auf Filterpapier getropft und anonym auf Labormarker für HBV, HCV, HIV und HTLV untersucht. Den Teilnehmenden wurde darüber hinaus ein anonymer HIV-Schnelltest mit Beratung und Ergebnismitteilung direkt vor Ort angeboten. Zusätzlich wurde eine gezielte Kurzberatung zu Wissenslücken, die sich im Interview herausstellten, angeboten, sowie die Möglichkeit, die Ergebnisse der Labortestungen auf HCV und HIV in einem ärztlichen Beratungsgespräch im Nachgang zu erfahren. Ergebnisse: Es wurden insgesamt 2.077 IVD in die Studie eingeschlossen, je nach Studienstadt zwischen 130 und 337. Sowohl in der Prävalenz von Hepatitis B, Hepatitis C und HIV als auch in der Häufigkeit soziodemographischer Faktoren und Verhaltensfaktoren bestanden teils deutliche Unterschiede zwischen den Studienstädten. Es wurden in keiner der Proben Hinweise für eine HTLV-Infektion gefunden. In der Gesamtstudienpopulation waren 23% Frauen und 77% Männer, zwischen den Studienstädten bewegte sich der Frauenanteil zwischen 18-35%. Das mediane Alter der Teilnehmenden betrug insgesamt 38 Jahre (29-41 Jahre in den Studienstädten) mit einer Altersspanne der Gesamtpopulation von 17-65 Jahren. Von allen Teilnehmenden waren 78% in Deutschland geboren. Insgesamt hatten 37% (18-45%) einen Migrationshintergrund (erste und zweite Generation), wobei die größte Gruppe der Erstgenerationsmigrant/innen aus Ländern der ehemaligen Sowjetunion stammte (10% der Gesamtstudienpopulation). Insgesamt wurden IVD mit größtenteils seit über zehn Jahren bestehendem injizierendem Drogenkonsum erreicht. Die meisten (80%) hatten in den letzten 30 Tagen Drogen injiziert, von diesen ein Drittel täglich. Ein Großteil hatte suchttherapeutische Erfahrung, zwischen 57-89% je nach Stadt waren jemals in Opioidsubstitutionstherapie (OST), 31-66% waren aktuell in OST. Zu den am häufigsten aktuell konsumierten Substanzen der Gesamtpopulation gehörten Heroin (74%), Benzodiazepine (50%), Kokain (49%), nicht ärztlich verschriebenes Methadon (38%), und Crack (25%), wobei letzteres fast ausschließlich in Frankfurt, Hamburg und Hannover konsumiert wurde. In Leipzig wurde ein hoher Anteil von Methamphetamin-Konsum beschrieben (67% in Leipzig, 6% der Gesamtstudienpopulation), in München ein hoher Pregabalinkonsum (57% in München, 23% der Gesamtstudienpopulation). Am häufigsten wurden aktuell Opioide (meist Heroin) als Monosubstanz injiziert, mit teils erheblichen regionalen Unterschieden, gefolgt von Kokain. Polykonsum meist von Heroin und Kokain als Cocktail als häufigste injizierte Substanzen wurde von 10% der Teilnehmenden mit injizierendem Konsum in den letzten 30 Tagen angegeben. In der Gesamtstudienpopulation wiesen 70% der Proben serologische Marker mindestens einer der drei untersuchten Infektionen auf. Die Seroprävalenz von HIV bewegte sich zwischen 0-9%, von HCV zwischen 42-75%, wobei eine aktive Infektion mit nachweisbarer Virus-RNA in 23-54% vorlag. Die HBV-Prävalenz betrug zwischen 5-33%. Davon lagen chronische HBV-Infektionen in 0,3-2,5% der Städtepopulationen vor. Ko-Infektionen von zwei oder drei Infektionen lagen bei einem Drittel der Infizierten vor, entsprechend 24% der Gesamtstudienpopulation. Die Anti HBs-Seroprävalenz als Marker einer Impfung lag zwischen 15-52%. Zwischen 16-69% wiesen keine HBV-Marker auf und waren vor einer Infektion nicht geschützt. Den stärksten Effekt auf den Impfstatus hatte das lokale Setting in der Studienstadt. Von den HIV-Infizierten kannten 80% bereits ihre Diagnose, und 55% waren aktuell in antiretroviraler Therapie. Von den HCV-Infizierten mit Behandlungsindikation hatten 85% mindestens schon einmal einen positiven HCV-Antikörpertest gehabt, und 19% waren nach eigener Auskunft erfolgreich mit Interferonbasierter Therapie behandelt worden. Von allen Teilnehmenden mit injizierendem Konsum in den letzten 30 Tagen berichteten 9%, von anderen gebrauchte Spritzen und Nadeln benutzt zu haben, 10% hatten selbst benutzte Spritzen/Nadeln an andere weitergegeben, 19% hatten gebrauchte Filter/Löffel benutzt, und 21% selbst benutzte Filter/Löffel weitergegeben. Wassergefäße hatten in den letzten 30 Tagen 22% geteilt. Das Teilen von Spritzen und Nadeln war assoziiert mit einer ungenügenden Versorgung mit sterilen Nadeln und Spritzen je Konsumvorgang, wohingegen das Teilen von Löffeln, Filter und Wasser insbesondere beeinflusst wurde durch ein ungenügendes Wissen der Möglichkeit einer HCV-Übertragung durch dieses Verhalten. Personen mit besserem Wissen praktizierten das Verhalten seltener. Insgesamt waren zwischen 46% und 52% der Teilnehmenden nicht ausreichend mit sterilen Nadeln und Spritzen für die in den letzten 30 Tagen berechneten injizierenden Konsumvorgänge versorgt. Ein Fünftel der Teilnehmenden wusste nicht, dass durch das Teilen von Filtern, Löffeln und Wassser HCV übertragen werden kann, fast die Hälfte kannte nicht das Risiko des Teilens von Sniefröhrchen. Erhebliche Wissenslücken zeigten sich bei der HBV-Impfung, noch größere bei der HIV-Postexpositionsprophylaxe. Sexuelle Aktivität im letzten Jahr wurde von 83% der Frauen und 73% der Männer angegeben. Sexuelle Risiken in Form von wechselnden Sexpartner/innen (mindestens 2 in den letzten 12 Monaten) gingen 30% der Frauen und 41% der Männer ein, sexuelle Kontakten zwischen Männern berichteten 3% der Männer, und 32% der Frauen und 14% der Männer berichteten Sex im Tausch gegen Geld oder Drogen. Hafterfahrung wurde von 81% berichtet mit einer mittleren Gesamthaftdauer von 3 Jahren und 6 Monaten. 30% der jemals Inhaftierten gaben i.v.-Drogenkonsum in Haft an. Inhaftierung stellte sich als unabhängiger Risikofaktor für eine HCV-Infektion heraus, wobei die Stärke des Einflusses mit der Dauer der Gesamthaftzeit sowie mit der Anzahl der Inhaftierungen zunahm. Zwischen 1-46% der Teilnehmenden je Studienstadt wünschten die Durchführung eines anonymen HIV-Schnelltestes, und 30-80% nahmen eine kostenlose und freiwillige Kurzberatung zum HIV-Schnelltest und/oder zur Schließung von Wissenslücken wahr. Schlussfolgerungen: IVD sind eine von HCV und HIV besonders betroffene Gruppe, wobei sich bei allen Infektionen deutliche regionale Unterschiede zeigten, die unter anderem mit unterschiedlichen Konsummustern, verschiedener Altersstruktur der erreichten Städtepopulationen und lokalen Gegebenheiten erklärt werden können. Auch die HBV Prävalenz und der Anteil chronischer Infektionen lag deutlich höher als in der Allgemeinbevölkerung, jedoch nicht in dem Ausmaß wie die anderen Infektionen. Dennoch besteht hoher Bedarf, die insgesamt niedrige HBV-Impfprävalenz zu verbessern. Der Anteil der Personen mit nachweisbaren Impfantikörpern unterschied sich in den Städten teils erheblich, und war maßgeblich von lokalen Faktoren beeinflusst, die der weiteren Untersuchung bedürfen. Die meisten Teilnehmenden injizierten Drogen bereits seit vielen Jahren, nur eine Minderheit hatte kürzlich den i.v.-Konsum begonnen. Die meisten hatten jemals im Leben und auch aktuell Opioide konsumiert, meist Heroin, jedoch waren in einigen Städten andere Substanzen, wie Crack, Methamphetamin oder Pregabalin vorherrschend. Trotz hoher HCV- und HIV-Testraten jemals war der Anteil aktuell getesteter Personen und insbesondere solcher, die ihren aktuellen Infektionsstatus kannten, nicht ausreichend. Hier ergibt sich ein deutliches Präventionspotential. Nicht nur die Kenntnis des eigenen Infektionsstatus war verbesserungsbedürftig, es zeigten sich auch deutliche Wissenslücken im Bereich Präventionsmöglichkeiten von HBV durch eine Impfung und der HIV-Übertragung durch effektive Therapie und Postexpositionsprophylaxe. Zudem wurde bei etwa einem Fünftel der Teilnehmenden eine schlechte Kenntnis der Übertragungsmöglichkeit von HCV durch das Teilen von Filtern, Löffeln und Wassergefäßen festgestellt, was sich als Einflussfaktor für das Teilen dieser Utensilien herausstellte. Das Teilen von Spritzen und Nadeln war eher beeinflusst durch eine unzureichende Versorgung von je einer sterilen Nadel und Spritze je getätigter Injektion, die bei knapp der Hälfte der Teilnehmenden vorlag. Hafterfahrung wurde von der Mehrheit der Teilnehmenden angegeben und zeigte sich als Einflussfaktor für eine HCV-Infektion: je häufiger und je länger insgesamt Personen inhaftiert waren, umso höher war die Wahrscheinlichkeit einer HCV-Infektion. Verglichen mit anderen Gruppen in Deutschland, waren insbesondere die HCV-, aber auch die HIV-Therapierate der Teilnehmenden unbefriedigend. Die Möglichkeiten der Testung von und gezielten Kurzberatung bei Wissenslücken zu Infektionskrankheiten sowie ein HIV-Schnelltestangebot in Einrichtungen der Drogenhilfe haben sich als sehr gut akzeptiert erwiesen. Die Ergebnisse der DRUCK-Studie haben damit eine Vielzahl von konkreten Handlungsbedarfen zur Prävention und Kontrolle von Blut- und sexuell übertragenen Infektionen bei IVD aufgezeigt, aus denen die folgenden aufgelisteten Empfehlungen abzuleiten sind. Empfehlungen: Für die niedrigschwellige Drogenhilfe: • Die bedarfsorientierte Ausgabe von Konsumutensilien (wie Spritzen, Nadeln, Filter, Löffel, Wasser zur Injektion) sollte flächendeckend implementiert werden. • Es sollten gezielte Kurzberatungen insbesondere bei Wissenslücken zu Transmissionswegen, insbesondere zu HCV, zur HBV-Impfung und HIV-Behandlung und PEP implementiert werden. • HIV-Testangebote (z.B. HIV-Schnelltestung) und die Testung auf HCV (Antikörpertest und PCR) sollten als regelmäßiges Angebot implementiert werden. • Die Testung zu Infektionskrankheiten sollte von qualifizierter Beratung zur Bedeutung des Testergebnisses begleitet werden. • Es sollte ein regelmäßiges Schulungsangebot zur Qualifizierung von (nicht-medizinischem) Personal in niedrigschwelligen Drogenhilfen als (Test-)beratende implementiert werden. • Es sollten nach Möglichkeit HBV-Impfkampagnen oder regelmäßige Impfangebote auch niedrigschwellig implementiert werden, verbunden mit einer Beratung zur Impfung. • Es sollten je nach lokalen Gegebenheiten Präventions-Angebote speziell für Frauen und ggf. für junge und neue IVD implementiert bzw. ausgebaut werden. Für Substitutionseinrichtungen und Einrichtungen der Suchthilfe: • Der regelmäßige Kontakt mit IVD sollte besser zur HBV-Impfung genutzt werden, begleitet von einer Beratung zur Sinnhaftigkeit der Impfung. • Nach der letzten Boosterimpfung sollte entsprechend der STIKO-Empfehlungen der Impftiter gemessen und dokumentiert werden. • Personen, die fortgesetzt Infektionsrisiken ausgesetzt sind und einer Testung bedürfen, sollten regelmäßig auf HIV (Antikörpertest) und HCV (Antikörpertest und PCR) getestet werden. Das schließt eine Beratung zur Bedeutung des Testergebnisses ein. • Alle HIV- und HCV-Positiven sollten zur Prüfung einer Therapieindikation und Behandlung zu infektiologisch oder hepatologisch tätigen Ärzten und HIV-Schwerpunkteinrichtungen überwiesen werden. • Substituierte sollten gezielt zur HBV-Impfung, zur HIV-PEP und zur Möglichkeit einer HCV-Übertragung durch das Teilen von Filtern, Löffeln, Wassergefäßen und Sniefröhrchen informiert werden. • Das Suchtmedizinsystem sollte sich auf lokaler Ebene stärker mit niedrigschwelligem Setting und Infektiologie/ HIV-Schwerpunkteinrichtungen/ Hepatologie vernetzen. Für Justizvollzugsanstalten und Einrichtungen des Jugend- und Maßregelvollzugs: • Es sollte in diesen Einrichtungen flächendeckend ein HBV-Impfangebot, begleitet von einer Beratung zur Bedeutung der Impfung, implementiert werden. • Vertrauliche und freiwillige Testung auf HCV sollte ebenso wie die Testung auf HIV allen Inhaftierten angeboten werden, begleitet von einem Beratungsgespräch zur Erläuterung des Testergebnisses und Möglichkeiten der Behandlung • Inhaftierte mit einer HIV- oder HCV-Infektion sollten der Behandlung zugeführt werden. • Inhaftierten IVD sollte der Zugang zu evidenzbasierten Maßnahmen der Prävention von HBV, HCV und HIV gewährt werden. Dazu sollte der Zugang zu einer ausreichend dosierten Opioidsubstitutionstherapie, zu Kondomen und Konsumutensilien verbessert werden. • Das Übergangsmanagement sollte hinsichtlich der Prävention von Unsafe use verbessert werden. Für die Ärzteschaft: • Die Ärzteschaft (Allgemeinärzte, Gynäkologen, Internisten, Infektiologen) insgesamt und die Suchtärzteschaft im Besonderen, sollte darüber informiert werden, dass Ärzte für IVD die wichtigste Informationsquelle zu HBV, HCV und HIV darstellen. • Die Ärzteschaft sollte über das Ausmaß und Art der Wissenslücken von IVD zu HBV, HCV und HIV informiert werden. • Die Ärzteschaft sollte die HBV-Indikationsimpfung bei den von der STIKO empfohlenen Gruppen (Drogengebrauchende, Inhaftierte, HIV-Infizierte, HCV-Infizierte) besser umsetzen. Nach der letzten Boosterimpfung sollte entsprechend der STIKO-Empfehlungen der Impftiter gemessen und dokumentiert werden. • Alle Ärzte incl. Suchtärzte, Ärzte in Rettungsstellen und im Krankenhaus, Allgemeinärzte und Hausärzte, die Testungen auf Infektionskrankheiten bei IVD durchführen, sollen dies mit einer ausführlichen Erläuterung des Testergebnisses verknüpfen • Die Ärzteschaft sollte über den Verbesserungsbedarf der HCV- und HIV-Therapieraten von IVD informiert werden. Die Indikationsstellung und Durchführung der Therapie beider Infektionen soll leitliniengerecht erfolgen. Für alle auf lokaler Ebene: • Insbesondere Frauen, junge Drogengebrauchende unter 25 Jahren und Personen, die erst kürzlich ihren injizierenden Konsum begonnen haben, sollten auf lokaler Ebene gezielt für Maßnahmen der Prävention erreicht werden. • Insgesamt ist zu empfehlen, dass sich vorhandene Strukturen auf lokaler Ebene (u.a. Drogenhilfe, Suchthilfe, Substitutionseinrichtungen, Infektiologie/ Hepatologie) besser vernetzen und zusammenarbeiten.